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以质量控制为抓手不断提升我国病理诊断水平

发布时间:2017-05-09 10:19 |  点击次数:

近日,由中华医学会《中华病理学杂志》编辑委员会和中华医学会病理学分会主办,《白血病·淋巴瘤》杂志协办的第十八届全国诊断病理暨淋巴造血组织疾病病理学术研讨会在太原开幕。在此次大会上,国家卫计委病理质量控制中心(以下简称 PQCC)主任陈杰教授与质控中心免疫组化质控组长卢朝辉教授分别做了题为《2015 年国家病理科医疗质量报告》和《病理科免疫组织化学实验室管理及质控规范》的主题报告,借此机会,丁香园就中国病理科建设与质控的话题与两位教授展进行了坦诚交流。
 
“质量永远是病理诊断的生命线”
 
在 2016 年第 1 期《中华病理学杂志》上,陈杰教授在“总编寄语”栏目中发表了《质量永远是病理诊断的生命线》一文,呼吁全国病理界同仁重视病理诊断的质量控制。于是乎,这场交流便以此为主题展开。
 
在陈教授看来,没有病理,就没有现代医学。病理的质量往往决定着医疗的质量,准确的病理诊断是准确诊断的前提。高质量的病理报告必须具备“三性”,即准确性:不误诊不漏诊;规范性:能够提供临床治疗所需要的各方面的资料;及时性:满足临床对病理报告时效性的要求。随着医学的不断发展,诊断前、中、后的多个环节均需要病理医生的参与,这为病理质量提出了更高的要求。
 
遗憾的是,就我国病理诊断的质量而言,还存在很大的改进空间。尤其是中国经济发展不平衡的现状,使得城乡之间,不同地区之间,病理诊断质量与水平存在着很大差异。为此,卫计委于2009 年成立了病理质控评价中心,用以指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理,并同时委任协和医院作为 PQCC 的依托单位,任命协和医院病理科陈杰教授为中心主任开展病理质控工作。
 
目前 PQCC 主要有四项职责,首先,制定行业规范和标准;其次,组织全国病理质控工作,指导省级病理质控中心的工作;第三,完成卫计委交办的专项工作;最后,为卫计委的政策制定提供调研资料、行业数据和专业咨询。
 
陈教授向丁香园介绍说,PQCC 成立以来,在病理行业规范的制定方面开展了大量卓有成效的工作。长期以来,病理学科建设和管理缺乏具体的规范化文件,病理科的作用、病理人员的资质和数量、科室的硬件条件等均没有明确的规定,从而使原本在医疗工作中扮演重要角色的病理科陷入不断萎缩的境地。
 
针对这类情况,PQCC 自 2009 年成立以来,相继牵头制定了《病理科建设与管理指南(试行)》、《病理科医疗质量管理规程》、《病理技术人员培训和准入》、《细胞病理学技术操作规范和质量控制》、《县级医院病理科设置基本标准》、《病理科日常指控指标》等规范,对影响病理学科发展和质量控制的很多因素进行了明确规范。
 
据了解,该文件出台后,许多省市的医院在主管部门和医院领导的支持下,加快了病理科的建设工作,工作用房、仪器设备、人员配置和培训强度都有了显著提高。
 
此外,PQCC 受卫计委委托,对病理行业进行多次专项调查并形成了详尽的调查报告,包括公立医院试点单位病理科情况调查、远程病理会诊调查等。PQCC 还依托专家团队的学术优势向卫计委提交了多项专门报告建言建议,供后者在决策时参考。针对病理科规模小效益差的问题,提出集中建立区域病理诊断中心的建议。对于病理医师缺乏专业培训、学术水平参差不齐的问题,提出建立全国层面的住院医师培训体系的意见等。
 
以质量控制驱动病理水平
 
要想病理诊断有较好的质量保证,建立起一套行之有效的质量控制体系,并系统地贯彻执行尤为重要。陈教授透露,从常规质控和专项质控同时着手是 PQCC 在开展质量控制活动以促进病理诊断水平提高的主要切入点。
 
在常规质控方面,2015 年,国家卫计委医政医管局颁布病理学科的质控指标,从国家层面首次提出了质控要求。这一版本发布的质控指标共有13项,涵盖了病理质量诸多关键项目,主要包括结构性指标 2 个,过程性指标 6 个和结果性指标 5 个。
 
陈教授介绍说,6 项过程性指标中包含了组织标本规范化固定率、HE 切片的优良率、免疫组织化学染色切片的优良率、术中快速病理诊断及时率、组织病理诊断及时率和细胞病理诊断及时率6项指标。结果性指标中涵盖了分子病理室内质控合格率、免疫组织化学染色室间质控合格率、分子病理室间质控合格率、细胞病理诊断质控合格率和术中快速诊断与石蜡诊断符合率5项指标。
 
其中,设置组织标本规范化固定率这项指标的目的是要强调组织标本固定的规范化和及时性。陈教授指出,在基层医院经常发生标本固定不规范和不及时的情况,这就如同食材的好坏会影响到成品的味道一样。没有规范的标本固定,对后续的所有工作,包括免疫组织化学、分子检测以及正确的病理诊断都会有严重的影响。而结果性指标意在强调从事分子病理检测和免疫组织化学的实验室都应有明确的质量意识,要有规范的室内质控体系。
 
全国病理诊断的专项质控则由 PQCC 下辖的常规技术质控组、免疫组织化学质控组、细胞病理质控组和分子病理质控组等 4 个专家工作组分别牵头进行。据卢朝辉教授介绍,自 2009 年至今,免疫组化质控组已经组织了多次全国免疫组化质控测评工作,对数十种常用抗体进行了评测,对免疫组化染色规范化有很大的促进作用。
 
此外,卢教授还提到,许多创新公司如安捷伦科技等开发出的全自动免疫组化染色机能够自动控制各种抗体和试剂加样,减少了人工操作,同时还规范了免疫组化染色的操作步骤和方法,结果重复性较好。他认为,现代化的病理科实验室对效率、成本、效益、质量和结果重复性等方面的要求愈来愈高,解决方案就是免疫组化试剂的标准化和染色的自动化。
 
做好质量控制的关键在人
 
经济发展的不平衡,造成病理诊断水平也存在明显的地区差异。弥合这一现状,除了指南规范要得到贯彻实施外,病理医生也是其中的关键角色。
 
陈教授提到,在病理质控指标中的第 1、2 项就指出了我国病理行业的的人力配置问题,要求每百张病床要配有一定数量的病理医师和相应的技术人员。根据陈杰教授和卢朝晖教授共同起草的《2015年国家病理科医疗质量报告》,全国平均每百张病床仅有0.52名病理医师,全国不仅没有一个省份达到最低要求,而且还有12个省份低于最低要求的一半。
 
这对庞大的中国人口和近 600 万张床位的医疗规模来说,病理医师配置的严重不足,已成为当今医疗服务质量提升的瓶颈之一,不但严重影响到学科进步和行业的服务质量,而且过度的工作负担也使得新技术的开展面临阻碍,最终形成恶性循环。为此,陈教授呼吁,全体病理界人士应当就此发声和努力,以尽快改善这种不利情况。
 
陈教授告诉丁香园,为了能在现有条件下提高病理诊断质量,PQCC 于 2011 年 12 月启动了“肿瘤病理远程会诊”试点工作,并同时开通了“卫计委病理远程会诊与质控平台”。该平台以3家核心医院为区域会诊中心,20 个试点省份的省级核心医院为省级会诊中心,由全国一百余名知名病理专家组成疑难杂症会诊委员会,覆盖全国60个县市的基层医院。
 
根据平台运行前 3 年的数据,会诊数量达到 6 万多例,对其中 40% 的病例提供了新的报告或对原报告有重大更正。这一平台的运行,令基层患者也能得到国家级专家的诊断服务,对病理医师也起到了很好的培训作用。
 
据悉,基于前期试点所取得的良好效果,目前这一平台纳入的会诊中心及其覆盖到的医院将有大幅扩大。
 
病理系医学之本,病理医生则是医生的医生,在很多时候,病理诊断是疾病诊断的金标准。在病理科质量管理正朝质量体系建设、质量标准认证和病理实验室能力认可转向的当下,期待我国病理学界能以病理质量控制为抓手,令病理诊断水平更上层楼。